秘籍探索 腹内疝影像学表现

病史

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临床资料

      患者，女，75岁，以“上腹胀痛伴恶心呕吐5天”为主诉入院。患者5天前午餐后30分钟腹胀，卧床休息2小时后腹胀无缓解，后上腹胀痛，阵发性发作，持续时间约5分钟，腹痛有明显间歇期，无放射痛，伴恶心呕吐，吐物为午餐后胃内容物，无咖啡样改变，呕吐后腹胀腹痛症状缓解，无便频腹泻，排气后腹胀腹痛无缓解，在当地诊所对症治疗后病情未见好转，4天前至今晨呕吐物伴有胆汁样胃内容物，无咖啡样改变，无反酸嗳气，进食后症状加重。今晨排气排便后腹胀腹痛症状仍未缓解，自觉腹部胀痛加重，发作频繁，求诊我院由急诊以“腹痛待查、肠梗阻？”收住我科

      胃肠减压管引出少量咖啡样胃液，腹部胀痛呈阵发性加重，向患者及家属告知病情，建议手术治疗。

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实验室检查

实验室检查未见明显异常。

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影像学表现

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影像表现：近段空肠肠管扩张伴液平面，呈“C”型改变，肠系膜血管纠集。

影像初步诊断结果：十二指肠左旁疝

病例总结及诊断思路

        腹内疝影像学表现

1、概述：

    腹内脏器自其原来的位置，经过腹腔内一个正常或异常的孔道或裂隙脱位到一个异常的腔隙者称为腹内疝。

2、病因：

⑴、原发性腹内疝

   由先天性腹内孔隙所致。胚胎发育过程中，肠转位时，肠系膜与后腹膜壁层之间残留孔隙，旋转异常及结肠固定不良，小肠、游动升结肠、横结肠及乙状结肠等游离肠段系膜可出现先天性裂孔，形成内疝的疝环。正常的后腹膜本来有若干隐窝，但一般都很浅小，不致引起内疝。腹膜隐窝如过深，肠管进入后不易自行复位可形成隐窝疝。

⑵、继发性腹内疝

    是指继手术或外伤后形成的腹内疝，除创伤性膈疝外

3、临床表现

⑴、腹痛

    继发于腹部手术后的内疝有剧烈腹痛，伴有绞窄性肠梗阻症状，腹痛呈持续性并阵发性加重。网膜囊疝、隐窝疝可引起慢性单纯性肠梗阻，多为反复发作的轻度腹痛。

⑵、呕吐和便秘

    十二指肠旁疝、胃大部切除术后等高位内疝有频繁呕吐及便秘。隐窝疝、网膜囊疝等非嵌顿性腹内疝则多无恶心、呕吐和便秘。

⑶、腹胀及包块

    低位肠管的嵌顿性腹内疝可引起腹胀。网膜囊疝、十二指肠旁疝偶可在上腹部形成包块及局限性腹胀，且叩诊呈鼓音，其他类型的内疝多不能触及包块。

⑷、腹部手术后内疝

    多发生于肠功能恢复并开始进食时，可突发剧烈腹痛、呕吐、肛门停止排便排气，并有面色苍白、脉率加快及四肢发凉等休克症状和腹膜刺激征。

4、分型

十二指肠旁疝(53%)

Winslow孔疝(8%)

盲肠周围疝(13%)

经肠系膜疝(8%)

乙状结肠周围疝(6%)

吻合口后方疝(5%)

经网膜疝(少见)

膀胱上疝、经子宫阔韧带疝、Douglas疝等

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5、影像学表现

    ⑴、十二指肠旁疝

  在胚胎发育过程中，部分肠管和肠襻被包绕在十二指肠旁的腹膜后隐窝内称为十二指肠旁疝，左侧十二指肠旁疝(Landzert疝)与右侧十二指肠旁疝(Waldeyer疝)解剖结构及胚胎发育过程均有很大不同。在胚胎发育过程中本应在肠系膜下动脉结肠支腹侧的中肠实际旋转到背侧，从而使得结肠系膜内陷形成隐窝，肠管陷入隐窝则形成了左侧十二指肠旁疝。而右侧十二指肠旁疝的产生则是肠管进入由于中肠的不完全旋转形成的位于腹部右侧的隐窝中。一般认为，左侧与右侧十二指肠旁疝的发生比例为3:1。

    ①左侧十二指肠旁疝

  表现为左上腹十二指肠升段左侧的小肠肠袢聚集成团，可致远端横结肠、十二指肠空肠曲向下移位，压迫胃后壁使其呈锯齿状。CT可更清楚显示疝入肠袢的位置，可位于Treitz韧带左侧、开口向右，肠系膜血管的改变包括供应疝入肠段的肠系膜血管向疝口处拉伸、纠集、扩张充血。

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    ②右侧十二指肠旁疝 

  为小肠肠袢经Waldeyer's陷窝疝至十二指肠降段后下方，可达右侧结肠系膜深面。该陷窝位于十二指肠降段下方、肠系膜上动脉后方，为空肠系膜起始部的缺损，认为与胚胎发育中中肠旋转异常有关，见于小于1%的人群。

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    ⑵、Winslow孔疝

  为小肠或其他脏器经Winslow孔疝入网膜囊内，为先天性，约占全部内疝的8%。与其他类型内疝不同，Winslow孔（网膜孔）为一正常解剖结构，位于小网膜游离缘后方，上界为肝尾叶，下界为十二指肠上部，前界为肝十二指肠韧带及其内走行的胆总管、肝固有动脉及肝门静脉，后界为腹膜覆盖的下腔静脉，网膜囊借此孔与腹膜腔其余部分相通。

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    ⑶、盲肠周围疝　

  盲肠周围疝是后腹膜疝的一种，由小肠突入回盲部隐窝内形成的内疝约占全部内疝的13%，可为先天性或后天性。盲肠周围的腹膜皱襞形成四个不同的隐窝，分别为位于升结肠内侧回肠上方的回盲上隐窝，回盲部下方的回盲下隐窝，盲肠后下方的盲肠后隐窝，以及位于盲肠外侧的结肠旁沟，肠管可向以上4个隐窝疝入。

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    ⑷、经肠系膜疝

  小肠系膜为由两层腹膜折叠形成的宽大扇形结构，将小肠包裹、固定悬吊于腹后壁。小肠系膜根起自 Treitz 韧带，止于右下回盲瓣。约 35% 经肠系膜疝发生于儿童，为先天发育异常，肠系膜缺损直径常为 2-5cm，位于Treitz 韧带或回盲部区域。多数成人腹膜缺损与手术、外伤或炎症相关。由于没有局限性的疝囊，经肠系膜疝常为机械性小肠梗阻，与粘连带形成的小肠梗阻不易鉴别。

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     ⑸、乙状结肠系膜疝

  乙状结肠系膜为固定乙状结肠在盆壁的腹膜返褶。系膜根部附着在后腹壁处形成 V 形返褶，V 形的尖端靠近左髂总动脉，形成潜在的陷窝，是疝的好发部位。

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    ⑹、吻合口后疝　

  吻合口后疝是指肠管向后疝入手术吻合口后方的间隙，约占全部内疝的5%，为后天性，无疝囊。此型疝同样多发生于Roux-en-Y吻合术后，近年来其发病率增加。但与好发于结肠后术式的经肠系膜疝不同，此疝好发于结肠前术式，疝口由上方的横结肠系膜、下方的Treitz韧带、前方的胃肠吻合口及空肠输入段围成，肠管疝至吻合口与横结肠之间的间隙内，但结肠后术式也可发生。由于这类疝位置多变，没有疝囊，所以影像学诊断极为困难。

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    ⑺、其余少见疝

    ①、经网膜疝

  为一罕见类型，约占全部内疝的1%-4%。可分为两型：第一型指肠管经大网膜游离部的一个缺损疝出，相对常见，无疝囊，易致肠绞窄，疝口多位于大网膜右侧外周部，多为先天性异常；第二型指肠管经胃结肠韧带的一个缺损疝入网膜囊内，较少见，罕见的是网膜重复疝，即经胃结肠韧带疝入网膜囊的肠管再次经肝胃韧带疝入腹膜腔。小肠、盲肠及乙状结肠均可疝入。

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    ②、直肠旁隐窝疝

  盆腔腹内疝很少见，包括膀胱上隐窝疝、经子宫阔韧带疝、Douglas疝、直肠旁隐窝疝;其中以子宫阔韧带疝最为多发，CT扫描表现有时难以区分。

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6、总结

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