资源整合 【听百家言—汇集名家伤寒论条文注解】第146条 太阳少阳并病 柴胡桂枝汤
[146] 伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。
成无己《注解伤寒论》：伤寒六七日，邪当传里之时。支，散也。呕而心下结者，里证也，法当攻里。发热徽恶寒，肢节烦疼，为外证未去，不可攻里，与柴胡桂枝汤以和解之。
卢之颐《仲景伤寒论疏钞金錍》：小柴胡复桂枝汤各半，凭枢叶开，并力回旋，外入者内出，上下者下上矣。
王肯堂《伤寒准绳》：支节支结复不同，支节犹云枝节，古字通也。支结，犹云支撑而结，当活看不可拘泥。支字若训作散则不能结也。南阳云外证未解，心下妨闷者，非痞也，谓之支结。
柯琴《伤寒论注》：伤寒至六七日，正寒热当退之时，反见发热恶寒证，此表证而兼心下支结之里证，表里未解也。然恶寒微，则发热亦微。但肢节烦疼，则一身骨节不烦疼可知。支如木之支，即微结之谓也。表证微，故取桂枝之半；内证微，故取柴胡之半。此因内外俱虚，故以此轻剂和解之也。
柯琴《伤寒论翼》：桂枝柴胡二汤，皆调和表里之剂。桂枝汤重解表，而微兼清里；柴胡汤重和里，而微兼散表。此伤寒六七日，正寒热当退之时，尚见发热恶寒诸表症，更兼心下支结诸里症，表里不解，法当双解之。然恶寒微，则发热亦微可知，支节烦疼，则一身骨节不痛可知，微呕，心下亦微结，故谓之支结。表证虽不去而已轻，里证虽已见而未甚，此太阳少阳并病之轻者，故取桂枝之半，以解太阳未尽之邪，取柴胡之半，以解少阳之微结。外证虽在，而病机已见于里，故方以柴胡冠桂枝之前，为双解两阳之轻剂。
尤怡《伤寒贯珠集》：发热，微恶寒，肢节烦疼，邪在肌表，所谓外证未去也。伤寒邪欲入里，而正不容则呕。微呕者，邪入未多也。支结者，偏结一处，不正中也，与心下硬满不同。此虽表解，犹不可攻，况外证未去者耶。故以柴胡、桂枝合剂，外解表邪，内除支结，乃七表三里之法也。
徐灵胎《伤寒约编》：微恶寒见寒少，六七日发热见热多，肢节疼痛，比身疼腰痛犹轻，微呕是喜呕之兆，支结是痞满之始，此外证将解未去，内热初炽未深，故合柴胡桂枝为一汤，以两解之。
陈修园《伤寒论浅注》：伤寒六日已过，至于七日，又值太阳主气之期。发热，病在太阳之标气；微恶寒，病在太阳之本气。病气不能从胸而出入，结于经脉之支，骨节之交，故支节疼痛，以气郁而欲疏，故微呕；不结于经脉之正络，而结于支络，故心下支结。外证未去者，以其寒热犹在也，以柴胡桂枝汤主之。取其解外，又达太阳之气，而解支节之结。
此一节，言太阳之气化而结于经脉之别支也。黄元御《伤寒悬解》：此发热恶寒，肢节烦痛者，以太阳之外证未去，而相火旺于半表，故恶寒不甚。甲木侵克戊土，土主四肢，故痛在四肢。《素问·太阴阳明论》“四肢皆禀气于胃”，胃与四肢气脉流通，则疼痛不作；胃病而气不四达，四肢经络壅滞不行，是以痛生。节者、四肢之溪谷，经气郁遏，溪谷填塞，故痛在骨节，相火郁发，是以烦生也。少阳经自胃口旁下胁肋，故心下支结（支结者，旁支偏结也），经病多而府病少，故微呕不甚，此皆少阳之病。而微见恶寒，则太阳之外证未去也，宜柴胡合桂枝，双解太少之经邪也。
小柴胡加减：外有微热者，加桂枝，此微恶寒，即外有微热之互文。少阳以相火化气，寒往则纯是发热，若但热无寒，则发热更剧，无发热而兼恶寒者。微有恶寒，或外热轻微，便是太阳外证未去，故与桂枝汤合用。伤寒而不用麻黄者，以其恶寒之微也。张璐《伤寒缵论》：支结者，支饮聚结于心下之偏旁，非正中也。
张志聪《伤寒论集注》：此言病厥阴、太阳之气于支节间，结于内而病于外也。伤寒六七日，乃从厥阴而来复于太阳之期也；发热微恶寒者，太阳之气化也。支节烦疼者，厥阴、太阳经脉之为病也。盖厥阴心胞主脉络而通贯于支节，太阳合心主之神而游行于支节，病则不能通贯游行，故烦疼也。微呕者，胃络之气不和也；心下支结者，亦厥阴之愆于历络，而太阳之滞于出入也。夫结于内而病于外，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。柴胡汤达太阳之气，桂枝汤达厥阴之气，脉络内通而外证自去矣。
365建站客服QQ：800083652方有执《伤寒论条辨》：支节，四肢百节也。支结言支饮抟聚而结也。发热至微呕，太阳之表也，故曰外证未去，以微而未去也。故加桂枝些以解之。支结属少阳，以结则难开也，故用柴胡为主治。然则是证也，虽无太少之明文，而于太少之治以究之，则亦因药可以知病矣。
程知《伤寒经注》：此邪入少阳而太阳证未去者也。发热恶寒，肢节烦痛，太阳证也，乃恶寒而微，但肢节烦痛而不头项强痛，则太阳证亦稍减也。呕而支结，少阳证也，乃呕逆而微，但结于心下之偏旁，而不结于两胁之间，则少阳亦尚浅也。若此者，则惟当以柴胡汤和解少阳，而加以桂枝汤发散太阳。
汪琥《伤寒论辨证广注》：此条系太阳病传入少阳之证，少阳邪多，太阳邪少，故从少阳篇例。伤寒六七日，邪气传里之时。成注云“支者散也”，谓邪气之结虽起于心下，而散于胁旁。《后条辨》以支字解作撑，若有物支撑在胸胁间，其义甚明。兼之微呕者，此系少阳之邪正盛也；外证未去，此指上文发热恶寒肢节烦疼而言。夫寒热而曰微，支节疼而曰烦，此可征太阳之表邪已轻，其势渐趋于里矣，故以柴胡合桂枝汤以两解之。
吴谦《医宗金鉴》：伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结者，是太阳之邪传少阳也。故取桂枝之半，以散太阳未尽之邪；取柴胡之半，以散少阳呕结之病。而不名桂枝柴胡汤者，以太阳外证虽未去，而病机已见于少阳里也。故以柴胡冠桂枝之上，意在解少阳为主而散太阳为兼也。支者，侧也，小也。支结者，即心下侧之小结也。
喻嘉言《尚论篇》：妙哉，仲景之文！此一条又足纬上三条而明其意。心下支结者，邪结于心下之偏旁不正中也，比小结胸之正在心下，又较轻矣。伤寒至六七日，宜经传已遍，乃发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，其邪尚在三阳之界，未入于里。虽心下支结，而外证未除，即不可用大陷胸汤，以大陷胸汤，主里而不主表也，亦不可用小陷胸汤，以小陷胸汤主饮，而不主表也。夫支结之邪，其在外者方盛，其陷入者原少，故但合用柴胡、桂枝、和、解二法，以治其表。表邪去，而支节自开矣。后人谓支结，乃支饮结于心下，梦语喃喃，吾不识支饮为何物也！
沈金鳌《伤寒论纲目》：此是内外症俱微，将解未去之候也。故曰微恶寒，见寒之轻；曰肢节烦疼，见非身腰疼痛；曰微呕，见喜呕之兆；曰支结，见非痞满；只发热而烦，为热多耳，故制此轻剂和解之。
张锡驹《伤寒论直解》：此言病太阳之气化，而结于经脉之支别也。伤寒六七日，一经已周，又当太阳主气之期也。发热恶寒者，病太阳之气化也。支者，经脉之支也；节也，骨节之交也。太阳之气，不能从胸而出入，结于经脉之支、骨节之交，故支节烦疼；经气欲疏，故微呕；不结于经脉之正络，而结于支络，故心下支结；以有寒热，故外症未去。用桂枝以解外，柴胡以达太阳之气而解支节之结。
王子接《绛雪园古方选注》：桂枝汤重于解肌，柴胡汤重于和里，仲景用此二方最多，可为表里之权衡，随机应用，无往不宜。即如肢节烦疼，太阳之邪虽轻未尽，呕而支结，少阳之病机已甚，乃以柴胡冠于桂枝之上，即可开少阳微结，不必另用开结之方，佐以桂枝，即可解太阳未尽之邪。仍用人参、白芍、甘草，以奠安营气，即为轻剂开结之法。
章楠《伤寒论本旨》：此小柴胡与桂枝汤合为一方也。桂枝汤疏通营卫，为太阳主方，小柴胡和解表里，为少阳主方，因其发热微恶寒，肢节烦痛之太阳证未罢，而微呕心下支结之少阳证已现，故即以柴胡为君，使少阳之邪开达，得以仍从太阳而解也。
陈蔚《长沙方歌括》：此言伤寒六七日，一经一周，又当太阳主气之期，其气不能从胸而出入，结于经脉以及支络，故取桂枝汤以除发热恶寒，藉小柴胡汤以达太阳之气从枢以转出。
文通《百一三方解》：此桂枝汤柴胡汤二方合并之复方也，统治左右太阳少阳气血合病而偏主气分，和营卫以通津液，此方之理尽之矣。用此汤为主，随证加减，有变化随心，得心应手之妙，学者其致思焉。
365站群唐容川《伤寒论浅注补正》：发热恶寒，四肢骨节疼痛，即桂枝证也，呕而心下支结，即心下满，是柴胡证也。外证未去句，以明柴胡证是病将入内，而桂枝证尚在，不得单用柴胡汤，宜合桂枝汤治之，义极显明。而陈注支节是外结于经脉之支络，注心下支结，亦是支络。然考仲景书，所谓支节，皆言四肢。而心下支结的支字又与四肢不同，若皆指作支络解，试问支节疼，属何经之络。心下支结，又属何经之络。盖支结即支满支饮同义，心下指中言，中行气行水管窍，如树枝贯串。支结者，即指此膈间管窍不通也。柴胡汤之胸满亦是此意。何必扯杂。
陈伯坛《读过伤寒论》：伤寒六七日，未经发汗，殆结胸矣乎。结胸节有＂热实＂字无＂发热＂字，本条有＂发热＂字无＂热实＂字，则仿佛而迢遥矣。热实是寒邪压制标阳，表证成为内证也，发热是标阳冲开寒邪，表证翻出外证也。阳浮而后带热而出，外证从此去者，热为之兆也，乃发热却非带恶寒而出。显著者热，而微露者寒，是有外复有表，分明一层热，掩映一层寒也。寒微痛微，支节疼痛，与体痛有间也。痛微呕亦微，微呕与呕逆有间也。表证不在毫毛在支节，非外亦非里矣，孰意其有表复有外，外证反在表证之里乎？夫使外证去于外，则表证无存在，发热恶寒为外欲解，单行桂枝足矣，何庸借柴胡以解外乎？无如心下支结，桂枝证未之前闻也。下文心下痞恶寒者表未解，则曰解表宜桂枝，桂枝宁非长于解外耶？胡彼证指为表，独本证目为外耶？彼证无发热，没收其阳故曰表，本证有发热，呈现其阳故曰外；彼证表解便无外，本证外解仍有表，皆由表证未去，故明言外证未去也。何以谓之支结耶，得毋非正在心下，支结在正中之两旁耶？此又与结于胁下无以异，法当主柴胡，桂枝嫌赘矣。吾谓＂支＂者＂直＂之训，如支厦之木者然。阳气之动也直，外邪之动也亦直，直与直相牵引，宜其愈结而愈直，愈直而愈小，支结作小结论可矣，独不可行小陷胸也。结胸之邪，心下即其去路，支结之邪，胸上才有去路。柴胡桂枝汤主之，令外邪寻来路而去，由膈而胸而皮毛，乃不断其路也，何柴桂之变用不穷乎？
心下结而胁下不结，亦主小柴耶。胸胁心下，其间不能以寸，要其窒碍少阳之转枢则一也。心下即上二焦之部分，手少阳非出现三焦乎？盖凡结而有出路，则解之，应主柴胡，结而无出路，则陷之，不得已而行陷胸耳。本条发热诸见证，其路线非隐隐可寻乎，何以兼用桂枝也？得毋柴胡解结非长于解外，桂枝解外非长于解结耶？固也。吾尤谓桂枝得柴胡，而后打入一层作用，将以解外法去外；柴胡得桂枝，而后退出一层作用，如以解表法解外。桂枝先听命于柴胡，柴胡复听命于桂枝，故不曰桂枝柴胡汤，命曰柴胡桂枝汤也。柴桂合力又分力，两方与有其功而不有其功，此操纵柴桂之所以莫名其妙也。刘世祯《伤寒杂病论义疏》：自此以下二条，皆演太阳少阳并病之例。明证由体变，而病机各异浅深；示法随证转，而制方当权轻重。教学者触类旁通，反复以求一贯之旨。曰伤寒六七日者，见病气留连非传经计日之义。发热微恶寒者，太阳之外证也。支节烦疼者，风湿之流经也(支节赅四支关节及骨节言之；烦疼者，烦而身掣疼。此风湿阻于经络，血不通之候)。微呕心下支结者胃气虚逆而中有停饮也(支结，即支拄痞结之意。心下指胃外膜之间，湿之与饮，异名同类)。夫恶寒、支节烦疼，邪在太阳之表；微呕、心下支结，病系少阳之里。盖缘少阳气虚因令太阳邪陷，致客寒入于腠理，水气流于膈膜)。三焦者(此指手少阳之府)所以温分肉行水道。凡邪陷表里之间，皆血弱气虚之证。上焦闭令胃阳内郁，胆邪干胃为呕。脉象当浮缓而按之急弦。用小柴胡合桂枝法，桂枝达荣郁以解外，柴胡通理而治里，此又复方之一例也(本证虽胃逆为呕，乃由胆邪干胃，故但和少阳，不用理中之剂。推之如肝乘证，肝王而未伤者，泻肝而脾自愈；补脾必转令中满。此制方之要旨，学者深玩之)。
曹颖甫《伤寒发微》：伤寒六七日，已尽一候之期。太阳本病为发热恶寒，为骨节疼痛。今发热微恶寒，肢节烦疼，特标热较甚耳，太阳外证，固未去也。微呕而心下支结者，胃中湿热闭阻，太阳阳热欲达不得之状，此即太阳病机系在太阴之证，发在里之湿邪，作在表之汗液，柴胡桂枝汤其主方也。然则病本伤寒，何不用麻黄而用桂枝？曰：伤寒化热，则病阻于肌，故伤寒亦用桂枝。本书伤寒五六日，发汗复下之变证，用柴胡桂枝干姜汤，其明证也。设中风未化热，则病犹在表，故中风亦间用麻黄，本书大青龙汤，及《金匮》风湿用麻黄加术，用麻黄、杏仁、甘草、薏苡，其明证也。盖必具此通识，然后可与读仲景书。
冉雪峰《冉注伤寒论》：自此以下三条，系排广上柴胡汤功用。本缩胸栏上文，有热结在里，用大柴胡汤的。有热入血室，用小柴胡汤的。均用原方。此为柴胡合剂，或柴胡加减。又补出支结微结。和辨析阳微结纯阴结，推类尽致，以便下文再由结转到痞。上言表邪已陷的辨法，此言表邪未陷的办法。上言里结甚，表已解的办法。此言望结微，表未去的办法。本条原是柴胡桂枝各半汤；不名桂枝巢胡，而名柴胡桂枝。重心系在少阳，不在太阳。方注本云人参汤，作如桂枝法。加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。自途方义，经如许周折，重心不宁放在柴胡方，且放在柴胡方的人参。所以然者，本条伤寒六七日，过经不解，已显里证。心下支节，脱令邪全内陷，必作结胸。必正当心下，何支之可云，今不大结，仅似微结，而成支结。邪微正亦微。外微里亦微。推寒与呕，可衡量内外，曰微恶寒，曰微呕，两微字病情如绘，际此邪正俱衰，体工犹能与奋。拿出最后力量，热而能发，幸中之幸。然支体烦痛，疲意巳甚，安得不急与支持，小柴胡汤内的人参，跃跃显出。前中篇桂枝人参新加汤，身疼痛，此条四支疼。桂枝人参新加汤，用在外邪已解之后，此则用在外邪未解之前，意义尤为奥折。学者对此，当作十日思。本条邪微正徽，外微里微，方剂用量亦微，恰如分际，准以麻黄桂枝各半，桂枝二麻黄一例义，尚可随病机进退伸缩。舒注谓此证由胃中留饮素盛，虽脱经论本题，试问本栏与留饮何关。本条与留饮何关，本条文又从何处看出有留饮来，不宁横通，直是横扯，选注附录，不足争鸣，乃提供对比反证。
陆渊雷《伤寒论今释》：发热微恶寒，支节烦疼，是桂枝证。微呕，心下支结，是柴胡证。心下支结，即胸胁苦满、心下痞硬之轻者。山田氏论大小结胸、痞硬支结之异，以按之痛否为辨，可备一说。大、小结胸，俱挟水饮；痞硬、支结，则无水饮。纵有之，亦不为患也。痞固任人揉按，第不当痛耳。
承淡安《伤寒论新注》：伤寒六七日，发热而微有恶寒，肢节皆烦疼，太阳表证未解也。微作呕，心下支满闷结，已入少阳之候也。其头痛、恶寒、身痛之外证未罢，已见呕而心下满之少阳证者，是谓太少二阳并病，以桂枝汤治太阳病，以小柴胡汤治少阳病。
支节即肢节，统指全身骨节而言，烦疼谓骨节酸疼，反复放置不得舒适之情状也。心下即胸下，支结即觉胀满撑结不舒也，较硬满为轻。恶寒骨疼属太阳，呕与支结属少阳，太少并病，故柴、桂合用。本条之脉证、舌证：脉证当为浮弦；舌证当苔白质红。苏世屏《伤寒论原文真义》：伤寒发于本阴，谓之后经，又谓之表证。六日邪行后经已尽，至七日进入标阳所主之前经，又谓之外证，故发热。尚带本阴之寒意，故微恶寒，既不发汗，又不汗解，邪循经络而入，故支节疼痛。涉于少阳，则微呕。枢机不转，逆于心下及两旁，故心下支结。即下文胸胁满微结之互词，其外证仍未去者，宜柴胡桂枝汤主之。
本方即小柴胡原方，与桂枝原方相合，以小柴胡转少阳之枢，治微呕心下支结，以桂枝解太阳之外，治发热微恶寒，肢节疼痛，此太阳外证与少阳相合，谓之太少合病。合病则须两方合治，然太阳表证与少阳相合，此病多有，亦为太少合病，则宜麻黄汤合小柴胡，当名为柴胡麻黄汤，此仲师言外之旨，不能泥守一方，以贻误病人也。陈逊斋《伤寒论改正并注》：寒热，支节疼痛，桂枝证也，此“支”字作四肢言；呕而心下支结，柴胡证也，此“支”字作小支管言，心下之支管结而不通也。外证未除者，已见少阳证，而尚有桂枝证也。用柴胡桂枝汤，即太阳、少阳合病之方也。
包识生《伤寒论讲义》：此言少阳之气结兼太阳之治法也。按上数法言血结病在肝经，此以下三法言气结病在少阳也。少阳之气闭结不开，则筋节不利而疼痛，且膈间之气亦如树支之布结，但其表症未罢，未可即与柴胡。此柴胡桂枝各半汤之所由作也：一以去在表之邪，一以泻半表里之火。
胡希恕《胡希恕讲伤寒杂病论》：本条言太阳少阳并病之证治。伤寒六七日为由太阳向阳明、少阳传变之时，发热恶寒，支节烦疼为表证未解。心下支节，支同“枝”，即两侧之意，心下两侧即胸胁部，心下支节即“胸胁苦满”的另一种说法。微呕亦为少阳柴胡证，故治之以柴胡桂枝汤。
本方为小柴胡汤与桂枝汤用量减半而合方，用治太阳少阳并病。少阳证虽禁汗、吐、下，但若表证未解，不妨表证、半表半里证同时用药，在小柴胡汤基础上，加用解表药。如加薄荷、桑叶、菊花或合用葛根汤，疗效很好。小儿发热多见此证。陈慎吾《伤寒论讲义》：伤寒六七日属传变之期，发热微恶寒，肢节烦疼，表证未解也。微呕而心下支结，邪犯胸膈，少阳证见也。重申外证未去者，恐医专治少阳也。太少并病，应以柴胡桂枝汤主治之。
凡心下之病硬满而痛不可近者，结胸证也；硬满不痛，按之则痛，小结胸证也；腹满不痛，虽按之痛而却欲按者，痞证也；若硬满甚微，按之痛或不痛者，支结也。
倪海厦《人纪-伤寒论》：感冒六七日以后，病人发热微恶寒，代表还有表证，支节烦疼，关节疼痛，心下支结，胃里面梗到的感觉，吃不下东西，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。一但有少阳证的时候，就不用麻黄了，所以经方中看不到柴胡麻黄汤。
阳经有三，一太阳，一少阳，一阳明，只有在少阳这一圈的时候，就是半表半里，太阳就是表，阳明就是里，太阳少阳重迭的地方就是外，就是有太阳表证，也有少阳表证，这时候如果用小柴胡汤去和解，和解不掉，要用柴胡桂枝汤，有少阳证也有太阳证，最主要是少阳证比较重一点，太阳证比较轻一点，所以柴胡用四钱、桂枝、黄芩、人参各一钱半，重用柴胡，再加甘草、半夏、芍药、大枣、生姜，刚好是柴胡汤和桂枝汤的并在一起，大枣、生姜重复。有太阳少阳证的时候，不能把太阳的药开太重，而少阳的药要加重，所以柴胡四钱以上，桂枝一钱半，芍药也用一钱半，如果桂枝开得重，药一下去，马上就到肌肉去了，太快了，所以柴胡加重，少阳的热靠柴胡推出去，把少阳的热推到太阳再出去，柴胡加重让桂枝跟着柴胡走，如果桂枝开重，柴胡就跟着桂枝走，桂枝走了柴胡还在后面，就太快了，如果这时候开的是小柴胡汤，吃完还要再吃桂枝汤的。刘渡舟《伤寒论诠解》：本条论述太少并病的证治。伤寒六七日，证见发热微恶寒，肢节烦疼，并且疼痛的很厉害，这属于太阳表证不解。此外又见微呕、心下支结等证，则属于少阳的半表半里证。先病太阳，其邪未解，又病少阳，太少先后发病，故属于太少并病的范围。至于“心下支结”一证，则有两种解释：其一支者，撑也，指心下支撑痞满；其二支者，边也，指其痞结在心下两边的部位，即胁肋少阳部位。二说均有道理，也符合临床实际。前言少阳病喜呕，此是微呕；前言胸胁苦满，此言心下支结。虽都是少阳之气不和所致，但相较之下可知本证的少阳病势较为轻浅。可见此证虽属太阳、少阳并病，但以太阳证为重，少阳证为轻，故用柴胡桂枝汤双解两经之邪。
柴胡桂枝汤，即小柴胡汤与桂枝汤剂量各半的合方，桂枝汤外解太阳之邪，以治发热微恶寒、肢节烦疼；小柴胡汤内和少阳枢机，以治微呕、心下支结。此发表与和里兼用之法，乃为少阳权变治法之一。因本方既能调和营卫气血，又能和解表里，疏利肝胆，故临床治疗范围颇广，应用机会亦甚多。本方去大枣，酌加鳖甲、牡蛎、红花、茜草等软坚化瘀药，常用于治疗慢性肝炎、肝脾肿大以及早期肝硬化等病证，并多能取效，但并非十数剂所能已，因其药性平和，故可久服无妨。本方还可治疗“肝气窜”的病证，此证多见于妇女，患者自觉有一股气在胸胁脘腹甚至四肢游走窜行，气至之处则觉疼痛，医生检查多无器质性病变，辨证多属肝气郁结，气血不和，故俗名“肝气窜”，本方舒肝调气兼和血脉，用之每可获效。对于风湿痹证而兼胸胁苦满、脉弦等肝气不舒证者，应用本方而效亦满意。陈亦人《伤寒论译释》：伤寒六七日，为病解的日期，如果未解，就要内传；现在恶寒虽已减轻，但仍然发热，而且四肢关节疼痛尚甚，可见太阳表证虽轻而犹未罢。同时又现轻微呕吐，并感心下支撑闷结，这是少阳病的症状，不过证情比喜呕与胸胁苦满为轻。外证未去，指桂枝证，所以用柴胡汤与桂枝汤合方，各取半量，以双解两经之邪。
本证具有太阳与少阳两经症状，而证势均不太重，所以采用剂量甚轻的柴胡桂枝汤以两解太少之邪。诸注均有阐发，程、柯二氏侧重症情比较，认为太少阳两经证均不太甚；汪氏则通过两经症状相衡，认为少阳邪多而太阳邪少，太阳邪轻，其势渐趋于里。各有理致，都有助于理解。黄氏侧重于分析本证的病变机制，有助于深入理解本证的证候特点。关于心下支结，成注“支者散也”，曾被目为错误，“若训作散，则不能结也”。汪氏引申指出“谓邪气之结虽起于心下，而散于胁旁”，不仅肯定了成注，并能加深对“支结”含义的理解。要之“心下支结”这一特定的症状描绘，不外两种情况：一是指病人自觉症，自己感觉心下支撑闷结；一是指部位不在中央而偏于一旁，即程氏所说“但结于心下之偏旁”，黄氏所说“支结者，旁支偏结也”。必须全面体会，才能避免与痞证、结胸证相混淆。本方即桂枝汤与小柴胡汤两方各用半量的合方，外证虽在，而病势已偏于里，故方名以柴胡先于桂枝，意在解少阳为主，而兼和太阳，剂量很小，为两解太少之轻剂。李克绍《伤寒论讲义》：发热微恶寒，支节疼痛，这是伤寒的表证仍在。但虽不是喜呕，而已微呕，虽未胸胁古浦，而已心下支结，这是病已初步进入少阳。 故当用柴胡桂枝汤太少两解。
按：小柴胡汤的加减法云：“若不渴，外有微热，去人参加桂枝。”本条是柴胡桂枝汤，两方虽然都是太少两解，但前者太阳表证极轻，而少阳证已很明显；后者太阳表证明显，而少阳证极轻，故方剂不同。郝万山《伤寒论讲稿》：
本证成因：太阳表证未除，邪气又入少阳，并兼太阴表证。主症和病机：发热微恶寒，属太阳表证，恶寒曰“微”，知发热亦微，提示太 阳表证已轻；支节烦疼，即四肢肌肉和关节剧烈疼痛，“烦”字在这里可以当作“剧烈”讲解。一般把此证说成是太阳表证，但是既然太阳表证轻微，为什么反而能出现四肢肌肉和关节剧烈疼痛呢？就连太阳伤寒表实证也没有特别提到四肢肌肉关节剧烈疼痛呀！在《伤寒论》中，什么病证可以出现这样的临床表现呢？“太阴病篇”第274条说：“太阴中风，四肢烦痛，阳微阴涩而长者，为欲愈”，仲景明言太阴中风，当是太阴所主的四肢末梢被风寒邪气所伤而导致的证候，其临床表现是四肢剧烈疼痛。因为四肢末梢毕竟为人体的外周，所以应当属表，脉应见浮象。本证如果脉由浮而转微，依照《黄帝内经》“大则邪至，小则平”的说法，这就是邪气退的表现；脉由沉涩而转为端直以长，则是正气恢复的表现，正复而邪退，因此是太阳中风将要自愈的指征。如果本证不能自愈，应当如何治疗？第276条说：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，什么样的太阴病才可以见到脉浮？只有风寒之邪侵袭四肢所致的太阴中风证才可以见到脉浮，因此第276条的完整意思是：太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。也就是说，仲景用桂枝汤来治疗“太阴中风”。微呕，病机与少阳病胆热犯胃的喜呕相同，但呕吐为微，提示少阳之邪不重；心下支结，是少阳经脉受邪，经气不利所致。《灵枢经·经脉》说：足少阳之脉，“是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧”，可见这里的心下支结，和心胁痛不转侧相比较，还应是少阳经气不利之轻者，于是提示少阳之邪尚浅。由此可见，本证属太阳、少阳之证俱轻，又兼太阴四肢被风邪所伤而出现的四肢剧烈疼痛。邪入少阳，则须和解，如果单治少阳，虽然可以疏达太阳表邪，但太阴四肢之风寒邪气难解，因此必须配合桂枝汤疏通经脉，驱除四肢末梢的风寒邪气。这就是为什么本条没有采取第101条所说的“但见一证便是”，只用小柴胡汤来治疗的道理所在。本方为小柴胡汤、桂枝汤各取半量，合剂而成。以小柴胡汤和解少阳，通 利枢机。以桂枝汤调和营卫，解肌祛风，以治太阳之表，并疏通经脉，祛除四肢末梢的风寒邪气。 我临床用本方主要治疗以下几个方面的病证。一是治疗外感病，既有少 阳不和，又有太阳表证和四肢疼痛者。二是治疗肝胆疾患，如慢性肝炎、胆囊炎、胆道结石等又伴见四肢关节烦疼者。三是治疗痹证伴肝气郁结者。四是治疗神经症、心身疾病，出现周身窜疼，疼无定处，又找不到器质性病变的原因者。五是治疗精神抑郁躁狂症的抑郁发作，用本方和温胆汤、《备急千金要方》的定志小丸合方化裁，名柴桂温胆定志汤，轻者可单用此方，重者与抗抑郁西药同用，见效快，副作用小，不易复发。六是治疗脂膜炎，症见脂肪富集的部位如腹部、大腿内侧，皮肤泛红，出现皮下结节，疼痛，急性发作时可出现发热、怕冷、乏力等全身症状，用本方有很好的效果。七是治疗不安腿综谷征，症见四肢酸懒疼痛，坐卧不宁，犹以下肢为重，越是安静的状态下，症状越重，以至不得入眠。此证可单用桂枝汤治疗，如伴有抑郁等表现，则选柴胡桂枝汤加木瓜、川牛膝等引药下行，方中白芍用量可至30-50克。姜建国《伤寒论讲稿》：本条论述少阳兼太阳的证治。这当然是从少阳病的角度说的，实际上是太阳表证未罢，邪气进入少阳，形成了太阳少阳并病的情况。六七日是过了一经，正属于邪气发生传变的时刻，“发热，微恶寒，支节烦疼”，说明了太阳表邪还在；“微呕，心下支结”，又证明了邪气已进入少阳。显然是太阳少阳并病，所以治用柴胡桂枝汤太少两解。
品读本条应该重视两个叠用的“微”字，因为它直接证实了柴胡桂枝汤的用量问题。“微”，提示了证候是轻浅的。恶寒而“微”的话，说明太阳表邪已经衰退而证候轻浅；呕吐而“微”的话，说明邪气只是初入少阳而证候轻浅。病轻则治亦轻，就像麻桂各半汤的小发汗法一样，柴胡桂枝汤中小柴胡汤与桂枝汤各用了原剂量的一半，可以说是太少双解的轻剂。会通96条小柴胡汤方后注中有“若不渴，外有微热，去人参加桂枝”说明了少阳病兼太阳可以根据兼夹两方证候的轻重，有两种处理方法，一是像96条那样，以少阳为主，兼治太阳；一是像本条这样，没有偏重，合方治疗，充分体现了仲师“随证治之”的活法精神。本方取小柴胡汤、桂枝汤各剂量的一半合方组成。半量的桂枝汤，解除太阳表邪；半量的柴胡汤，和解半表半里。肖相如《伤寒论讲义》：本条论述少阳病兼表的证治。“发热微恶寒，支节烦疼”，是太阳表证未罢；“微呕，心下支结”，是邪已入少阳。连用两个“微”字，说明太阳证恶寒发热俱微，仅肢节烦痛而无头项强痛、周身疼痛等，可见其证之轻。少阳证中微呕，即心烦喜呕之轻证，心下支结也较胸胁苦满为轻。因太阳少阳之证俱轻，故用半量的小柴胡汤以和解少阳，宣展气机；半量的桂枝汤以调和营卫，解肌散邪。二者相合组成复方柴胡桂枝汤，以和解少阳，兼以解表。
原文本方后服法下有“本云：人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄苓；复如柴胡法，今用人参，作半剂”二十九字，与方义不合，当系后人批注，混入正文，当删。本方揭示了治太阳少阳病的法则，如表证重，可以参照此方之法予柴胡麻黄汤以此类推。柴胡桂枝汤既能调和营卫气血，又能和解少阳、疏利肝胆，故临床运用颇广，主要概括为：①有消化系统表现和支节烦疼者；②肝郁有周身疼痛者；③风湿痹证兼胸胁苦满、脉弦等少阳表现者；④“肝气窜”多见于妇女，患者自觉有股气在胸胁脘腹甚至四肢游走窜行，气至之处觉疼痛，多无器质性病变；⑤本方去大枣，加鳖甲、牡蛎、红花、茜草等软坚化瘀药，治疗慢性肝炎、肝肿大及早期肝硬化；⑥柴桂温胆定志汤治疗精神抑郁症，即本方合温胆汤、小定志汤(人参、苓、蒲、远志)；⑦治脂膜炎、不安腿综合征。吕英《伤寒一元解》：
1．表未解即外证未去，因“伤寒六七日，发热，微恶寒”一般对应太阳表虚之桂枝汤证。
2．支节烦疼可以见于太阳表虚桂枝汤证，也可以见于太阴中风证，但对治方药均为桂枝汤。
3．“微呕，心下支结”虽已入里，但对应心腹肠胃中结气，属无形寒热气结致胃气和降功能下降，恢复少阳枢机即可。此条病位在太阳表、少阳里，未至阳明界面，故用小柴胡汤、桂枝汤合方，取各半剂量解之。
【拓展】若身重疲乏、高热、汗出热不退，则上方合加强阳明、厥阴主阖功能并对治邪火的石膏、乌梅治之。
——全文完——
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