价值挖掘 足踝连载: 前脚掌疼痛:Morton's神经卡压
定义
莫顿神经瘤是一种与足底趾总神经相关的病理状态，由神经卡压及深横跖骨韧带下方反复牵拉引起，导致神经外膜和神经束膜纤维化增生。
该疾病亦被称为莫顿神经瘤、莫顿跖痛症、跖骨间神经瘤或跖骨间隙神经瘤，属于良性神经瘤或神经束膜神经瘤，最常见于第二和第三跖骨间隙（第二至第三及第三至第四跖骨头之间）的跖骨间足底神经，引发受累神经卡压。
主要症状为疼痛和/或麻木，脱鞋后症状有时可缓解。
图片
临床解剖学
磁共振成像（MRI）显示 内侧足底神经与外侧足底神经均起源于胫神经后支。胫神经的分叉发生于屈肌支持带内部或其近端。这两条足底神经穿过由𧿹展肌深筋膜及连接筋膜与骨质的纤维隔所构成的隧道。
图片
足底内侧神经（MPN） 足底内侧神经是两条足底神经中较大的一支。它起始于屈肌支持带（又称分裂韧带）下方，穿行于𧿹展肌与趾短屈肌之间。到达跖骨基底部后，分为三支足底趾总神经。足底内侧神经支配𧿹展肌、𧿹短屈肌、趾短屈肌及足部第一蚓状肌。
图片
足底趾总神经（CPD） 足底趾总神经走行于跖骨间韧带下方，穿过足底腱膜后分为两支，支配足趾跖侧皮肤。足底趾总神经的小分支分布于相邻跖骨、跖趾关节及跖骨头下方的跖侧皮肤。
图片
第三趾总神经 第三趾总神经起始于足底内侧神经，并接受来自足底外侧神经的交通支。由于该神经穿过深横跖骨韧带下方的狭窄间隙，其活动度较低，尤其在负重活动中更为明显。
图片
与莫顿神经瘤的相关性 第三跖骨间隙的足底趾总神经分支最常受累于莫顿神经瘤。研究表明，此神经因邻近深横跖骨韧带的狭窄间隙，可能是莫顿神经瘤好发于第三跖骨间隙的解剖学基础。
病因学
莫顿神经瘤的形成涉及多种病因学机制，包括：
慢性牵拉性损伤
慢性重复性创伤
神经滋养血管缺血（神经滋养血管指外周神经从邻近血管获取血供的营养性小血管）
神经卡压或机械性压迫
跖骨间滑囊炎引发的炎症反应
解剖学相关因素
第三趾总神经因两条神经干间的吻合支存在，其直径较其他神经更粗
第四跖列活动度高于第三跖列，可能增加炎症发生风险
足底神经受跖骨远端横韧带压迫
图片
流行病学
莫顿神经瘤在女性中的发病率显著高于男性，女性与男性比例约为5:1。该病累及约30%的群体，平均发病年龄为50岁。
病变可累及双足，绝大多数病例发生于第三跖骨间隙，其次为第二跖骨间隙（即豪泽神经瘤Hauser’s neuroma）。多部位受累罕见。
图片
图片
损伤机制与病理进程
根据文献，最常见的损伤机制为神经卡压。由于第三趾总神经由足底内、外侧神经汇合形成，其直径较粗，易被周围韧带卡压。卡压性神经病变可引发神经周围纤维化及神经退行性变。
神经增粗的病理进展与血管玻璃样变相关，后者进一步加剧神经损伤与卡压。穿高跟鞋也可能加重病理进程，由于这类鞋款会加重前足负重。
临床表现
莫顿神经瘤患者可表现为有临床症状或无症状。存在临床症状的患者可能出现以下表现：
跖骨间区域、足趾及足背趾蹼间隙出现疼痛或感觉异常。负重或穿高跟鞋时疼痛加剧，脱鞋并轻柔按摩前足通常可缓解。
疼痛常呈锐痛，严重时可致患者恐惧行走甚至足部触地。
患者可能主诉跖骨间隙烧灼感。
可触及局部肿块。
症状可能由创伤诱发。
患者可能描述感觉异常，自述“鞋内有石子”般不适。
行走或跑步时疼痛加剧。
拇外翻的存在被认为是莫顿神经瘤的易感因素。
图片
诊断性测试
趾蹼间隙加压试验（亦称跖骨挤压试验） Web space compression test治疗师单手握住患者前足内外侧并向中间挤压，另一手触诊压痛区域。若疼痛加剧即为阳性。
图片
鉴别诊断:在Morton神经瘤患者中，蹼间隙压痛（通过挤压足部而加重）通常是阳性的(图 a)。被动跖屈时跖趾关节水平的背侧疼痛（图b）是跖趾关节滑膜炎的征象。
穆尔德征 Mulder's sign按压并摩擦跖骨头间的神经瘤时，出现痛性且可触及的弹响。
图片
趾神经牵拉试验 Digital nerve stretch test治疗师被动维持双侧踝关节充分背屈，同时背伸疑似病变趾蹼间隙的足趾。若患者主诉患足趾蹼间隙不适，则测试为阳性。
图片
诊断流程
超声检查（US） 超声检查具有较高的诊断准确性，但其结果可靠性依赖于操作者的技术及经验。
图片
绿色边缘内的低回声区域代表莫顿神经瘤
磁共振成像（MRI） 磁共振成像是诊断神经瘤的金标准，主要适应症包括临床评估不明确或累及多个跖骨间隙的病例。
图片
MRI 显示第三趾间隙的莫顿神经瘤（白色箭头）
X射线检查 X射线作为首选影像学检查，用于排除跗跖关节病变。
图片
虚线表示前足的正常级联。第二、三、四跖骨越长,就越容易导致负荷过重。
图片
影像学检查参考来源:Morton’s interdigital neuroma: instructional review
鉴别诊断
365建站客服QQ：800083652需与以下疾病进行鉴别：
跖骨间滑囊炎
真性神经瘤
365建站炎性关节炎
色素沉着绒毛结节性滑膜炎
骨髓炎
异物肉芽肿
应力性骨折
弗莱伯格梗死（跖骨头缺血性坏死）
跖趾关节脱位
物理治疗管理与干预措施
足部鞋具调整 目标在于限制莫顿神经瘤早期阶段的神经压迫。
实施方式：患者教育、鞋具改良。
研究表明，若患者确诊超过4.5个月且神经瘤直径大于5-6毫米，矫形鞋垫和/或鞋具改良对症状控制不再有效。此阶段需通过姑息性治疗达成“与疼痛共存的可接受生活质量”。
患者教育 需向患者宣教以下内容：
避免穿着狭窄鞋款及高跟鞋
严格遵循鞋具处方建议
调整活动方式以减少前足负荷
鞋具改良要求 合适的鞋具应具备以下特征：
鞋身长度充足
宽鞋头设计
低鞋跟
外底厚度适宜且不易过度弯折
内置跖骨垫支撑
摇椅底鞋底设计可能具有辅助作用
图片
矫形器应用
矫形器处方的目标包括：
转移压力位点
缓解疼痛
初始常用矫形器——跖骨横杆 其作用机制为：
分离跖骨头以减轻局部压力
改善症状现有证据显示，使用内翻或外翻楔形鞋垫（足部内外翻矫正楔）对患者报告结局的改善作用有限或无明确效果。
定制鞋垫 研究表明，带有跖骨支撑及足弓支撑的定制鞋垫可缓解步行疼痛并改善功能。若存在爪状趾畸形，可加用硅胶材质定制的趾垫。
泡沫印模法制作定制矫形器 足部置于距下关节中立位，通过延长纵弓支撑第一跖骨（扁平支撑设计）。其目标是模拟从外侧向内侧的跖骨生理性负重模式，直至压力转移至𧿹趾。
类固醇注射治疗
治疗目标 通过局部注射缓解疼痛。
实施方式 类固醇注射是莫顿神经瘤的常规管理手段，操作方式包括超声引导或解剖标志定位法。
临床研究证据
随机对照试验显示，超声引导下类固醇注射与无超声引导注射在患者结局改善方面无统计学差异。
研究证实，类固醇注射可使患者疼痛显著减轻，但约30%的病例最终仍需手术干预以控制疼痛。
对比试验表明，类固醇联合局麻药注射组与单纯局麻药注射组在疼痛缓解及功能改善方面未见差异。
物理治疗方式
体外冲击波疗法（ESWT） 体外冲击波疗法可减轻莫顿神经瘤患者的疼痛。
经皮电神经刺激疗法（TENS） 经皮电神经刺激有助于疼痛管理。
关节松动术/手法治疗 根据Cashley和Cochrane的研究，对足踝关节进行松动术和手法治疗可缓解跖趾神经痛（莫顿神经瘤）患者的足部疼痛。建议治疗方案为：每周实施1次关节松动术，连续4周，随后间隔14天再实施2次治疗。
强化训练方案
针对趾屈肌及足内肌的强化训练，可在步态周期中中足着地阶段促进肌肉激活，预防跖骨头下垂。
其他治疗选项
当保守治疗失败或患者不愿通过生活方式调整控制症状时，可考虑以下手术与非手术治疗：
手术神经切除术（神经切断术） 通过手术切除受累神经。
手术神经减压术 通过手术松解神经周围压迫结构。
超声引导下经皮射频治疗
一周内疼痛强度减轻
术后1个月及1年疼痛症状稳定
六个月内生活质量改善
酒精注射治疗
部分或全部疼痛症状改善
六个月内神经瘤体积缩小
经皮电刺激引导下苯酚酒精化治疗Percutaneous electrostimulation-guided alcoholisation with pheno
微创操作
潜在并发症包括注射部位短暂性疼痛（48小时内缓解）及坏死性并发症风险
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。