宝库探秘 心电图快速解读（急性心梗篇）
心肌梗死的两类心电图
ST段抬高型心肌梗死(STEMI)
1、ST段抬高的部位反映心肌的损伤区域，其相对导联的ST段则压低。
2、T波倒置。
3、病理性Q波：振幅≥1/3QRS波且Q波时限≥0.03s提示心肌梗死或心肌坏死。
4、相邻两个以上的肢体导联ST段【抬高超过1mm】（1小格=电压0.1mV），或【相邻两个以上】的胸前导联ST段抬高超过2mm（1小格=电压0.1mV）都是病理性的。
非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)
无左室肥厚的患者出现ST段压低及T波低平或倒置提示为心肌梗死。
ST段抬高型和非ST段抬高型心梗的区别
ST段抬高型心肌梗死(STEMI)
堵塞的血管多数是完全性闭塞，多为红血栓（纤维蛋白+红细胞），要尽快通血管，要么溶栓，要么放球囊支架PCI。此型若不及时处理多进展为Q波型心肌梗死（透壁性心梗）。
非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)
血管是不完全性闭塞的，多为白血栓（以血小板为主），这种心梗不溶栓，因为没有用。
心肌梗死的心电图演变过程
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超急性期（数分钟至数小时）
急性心肌梗死发生后的数分钟，心内膜下心肌缺血，心电图上先出现高耸的T波，然后出现ST段上斜型或弓背向上型抬高，与直立T波相连，但此时未出现异常Q波。
急性期（梗死后数小时或数日，可持续数周）
急性期心电图中出现ST段抬高，表明已有心肌损伤，心肌损伤区的导联多出现ST段弓背向上明显抬高。此外，也会出现异常的Q波或QS波，Q波是心肌坏死的标志。T波由直立开始倒置并逐渐加深。这在心肌梗死早期心电图最具诊断意义。
亚急性期（梗死后数周至数月）
此时期抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，但坏死型Q波持续存在。
365建站客服QQ：800083652陈旧期（梗死后数月之后）
ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波，好几年或者以后都会一直存在。
病理性Q波/坏死型Q波
坏死型Q波是心肌梗塞中很重要的一个概念。
病理性Q波又名坏死型Q波，有的叫梗死型Q波，心梗的病人心电图出现病理性Q波，说明心脏组织因心肌梗塞出现【透壁性坏死】，说明病情严重，但不等于心脏穿孔了，因为坏死的组织可以机化。
定义：Q波时间≥0.04s、深度≥后面R波的1/4、Q波出现粗钝与切迹。
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解读：不要看到某一个导联上的Q波有这种形态就判断为病理性Q波。要同时看到几个相邻的导联都有，才有临床意义，参考急性心梗ST段抬高至少相邻两个及以上导联才有意义。
病理性Q波出现的时间：从心肌梗死超急性期直到心梗陈旧期，一直存在。当我们判断为病理性Q波，要询问病史，或者嘱其复查心电图。
注意：但不是所有发生过心梗的病人，心电图都有病理性Q波存在。ST段抬高型坏死，没有进展成透壁性坏死的，就不会有病理性Q波。非ST段抬高的心梗也没有病理性Q波。
缺血型心电图
T波形态：心肌缺血，一般看T波的变化。急性心肌缺血的同时或其后【数分钟到数小时】，典型者表现为T波增高、变尖。随后T 波变成倒置，倒置T波的【波幅很深】。正常心电图也有部分导联会出现T波倒置，但倒置的幅度很浅。
T波倒置出现的时间：【急性期（心肌梗死后数周至数月）、亚急性期（梗死后数周至数月）、陈旧期（梗死后数月之后）】。
误区：一看到T波倒置就直接跟病人说心肌缺血。如果是近期出现的T波倒置或动态变化的T波倒置才有临床意义。有的心电图T波倒置说明可能曾经发生过心肌梗死，应询问病史，如果是多年前，病情已稳定，应告知患者完善冠心病相关检查或进行冠心病二级预防。
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急性心梗ST段抬高的类型
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墓碑型抬高心梗心电图
墓碑形 ST段抬高改变者，以前壁梗死或广泛前壁梗死多见。
365建站病情严重，往往伴有多支冠脉病变。
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ST段弓背抬高性心梗
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超急性期高尖T波
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T波高尖，下壁ST段轻压低
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ST段压低/非ST段抬高的心梗心电图
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急性ST段抬高型心梗
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一些判断急性心梗的套路
1、一个导联可疑异常说明不了问题，急性心梗至少有2个及以上相邻的导联有异常（3个相邻）。
2、镜像改变：面向梗死部位的导联出现ST段抬高，与其对应的导联出现ST段压低。急性下壁心肌梗死时，Ⅱ、II、aVF导联出现ST段抬高，与其对应的I、aVL导联出现ST段压低。
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相对着导联的就是镜像
I 和II、III肢导互为镜像
AVF和AVR或AVL互为镜像
AVL和AVR互为镜像
3、套路：如果看到有几个相邻的导联ST抬高，同时又有几个相邻导联ST段压低，基本可以判断有急性心梗。
4、看心电图有没心梗，可以按这些组合看：
第一步：先看下壁：II、III、AVF有没有异常（小二、小三踩脚下）。
第二步：再看胸导：V1-V6（是否有三个导联异常）。
第三步：看右壁：AVR，可疑要加做V3R，V4R，V5R，位置与左侧的V3-V5对称。
急性心梗的确诊★★★
心肌坏死标记物肌钙蛋白TNI或TNT+一项缺血证据：
①胸痛症状（警惕：腹痛、胃痛）。
②新出现明显的心电图缺血改变(T波、ST段的改变)。
③新出现病理性Q波。
临床思维：急性心梗不是靠拉一张心电图确诊的!!!
怎样通过心肌酶学判断或排除心梗?
【肌红蛋白（Mb）】是最早升高，心梗发病后2小时开始，灵敏度高特异性差，不能确诊，肌红升高可以敲响警钟，注意排除心梗。
【肌钙蛋白（TNI或TNT）】特异性高，可以确诊心梗，但在心梗发病后3-4小时才开始升高。
①当肌红升高，肌钙正常，心电图有异常，不能排除心梗，若30分钟后复查心电图见ST段较前变化，可直接诊断心梗。
②若肌红很高，肌钙正常，两次心电图ST段前后对比无变化或无抬高，可在4小时后复查肌钙蛋白TNI或TNT，若肌钙蛋白开始升高，则可确诊为急性心梗。
③有胸痛症状，能排除急性心梗的是：心电图全程无动态变化，无ST-T改变，从胸痛症状开始，4小时后查肌钙仍然是阴性，基本排除心梗。
④因经验不足的医生读图水平有限，可用肌钙蛋白的结果作为确诊或排除的标准。
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前间壁：V1-V3，因为V1在右边，损伤跨度左右都有，损伤的导联不多，就在正前方的中间，所以是前间壁。
局限前壁：V3-V5，只有左边几个导联损伤所以是前壁。
广泛前壁：V1-V5或V6，左右导联都有，而且涉及很多导联，所以是“广泛”。
前侧壁：V5、V6、AVL，都是位置在最左侧的导联。因为V1-V6都是心脏前面的导联，V5、V6又位于前面导联的最左侧，AVL代表左侧肢导，所以是前侧壁。
下壁：II、III、AVF都是这个三角形下方的导联。AVF的F代表foot，导联在脚侧下方，就是下壁了。
右壁：V3R-V5R，R代表右边，这几个导联的摆放位置是和左边的V3-V5对称的，所以是右壁。
后壁：V7-V9，因为这些导联位置在背部摆放，所以是后壁。V1-V6都是前面的，V6以后的导联就是后面了。
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高侧壁：
①I 和AVL
②I+V5、V6
I导联的位置在三角形的正上方（高高在上）。
AVL、V5和V6都是在最左侧面
所以这几个组合都是上面的导联+最左侧的导联=高侧壁。
急性心梗的危险部位
【下壁心梗】容易出现【高度房室传导阻滞】，（记忆口诀：下水道阻塞），严重时心率很慢，甚至需要安装【临时起搏器】维持心跳。
【右壁心梗】则容易出现【心源性休克】，血压下降，严重者需要主动脉球囊反搏术IABP才能维持血压。因此，右壁急性心梗是【不能】够用 【硝酸甘油、硝普钠】的。
（急性心梗）心电图快速解读总结
1、急性心梗的演变，T波病理变化的形态，ST段抬高的各种形态，还有ST段压低的形态，多看，临床工作中不确定是否有心梗时直接把病理形态对号入座。
2、有的时候只通过1次心电图无法判断是否急性心梗，经验不足的新手医生，可以隔30分钟后再复查一次，对比那些可疑的导联ST段是否变化，较前抬高。
3、注意有2个以上相邻导联变化才有意义，即至少3个导联异常。
4、诊断急性心梗还需要结合酶学（肌钙蛋白）、胸痛症状，心梗不是单看一张心电图确诊的，别忘了诊断公式。
5、患者做第一份心电图的时候，可以处于正常或发病前、急性期、陈旧期，所以要结合实际情况去判断，无法确定时可复查（酶学、心电图）观察动态变化。
【仅供参考，如有雷同，纯属巧合】
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